............................................................							................................................
pieczęć organizacji								     	 data

OFERTA (wzór)*
na  realizację  zadania promocji Miasta Lubartów w 2024 roku 
przez podmioty niezaliczane do sektora  finansów  publicznych 
i  niedziałające  w  celu  osiągnięcia  zysku 

.………………………………………………………………………………………………...
tytuł zadania publicznego

I.	Charakterystyka oferenta ubiegającego się o dofinansowanie zadań:
1)		nazwa: ........................................................................................................................................

2)	forma prawna:
(  )	stowarzyszenie 	                                    (  )   fundacja
(  )	kościelna osoba prawna 	                        (  )   kościelna jednostka organizacyjna
(  )	spółdzielnia socjalna 	                            (  )   inna............................................

3)	numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji 
	/Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji/:
...........................................................................................................................................

4)	data wpisu, rejestracji lub utworzenia: ...........................................................................................................................................

5)	nr NIP: ...................................................  nr REGON: .....................................................

6)	adres:
- miejscowość: ..................................................................................................................
- ul.: ..................................................................................................................................
- gmina: ............................................................................................................................
-powiat:.............................................................................................................................

- województwo: ................................................................................................................
- kod pocztowy: ................................................................................................................
- poczta: ............................................................................................................................

7)			tel.: .........................................................  faks: ................................................................
e-mail:...............................................................................................................................
http://.................................................................................................................................

8)	numer rachunku bankowego: ...........................................................................................................................................
nazwa banku: ...........................................................................................................................................

9)		Imię i nazwisko oraz funkcje osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie::
a)........................................................................................................................................
b).......................................................................................................................................
c)........................................................................................................................................

10)	nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpośrednio  wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie:

...........................................................................................................................................
11)		osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty 
	(imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)

...........................................................................................................................................

12) 	przedmiot działalności pożytku publicznego:

a)	działalność nieodpłatna pożytku publicznego

	
b)	działalność odpłatna pożytku publicznego

	

13)	jeżeli oferent prowadzi działalność gospodarczą:
a)  numer wpisu do rejestru przedsiębiorców ...........................................................................................................................................
b) przedmiot działalności gospodarczej

II.	Posiadane zasoby finansowe, rzeczowe i osobowe wskazujące na możliwość realizacji przedsięwzięcia i zadania ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III.	Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji
1.	Dokładny opis i charakterystyka przedsięwzięcia, poprzez  które  lub  podczas którego będzie realizowane zadanie promocji z opisem poszczególnych działań :
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.	Opis potrzeb wskazujących na konieczność wykonania zadania publicznego:
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.	Opis grupy adresatów:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................
4.	Termin, miejsce i oddziaływanie realizacji zadania promocji Miasta Lubartów:
•	Data lub okres:.....................................................................................................
•	Miejsce realizacji: …...........................................................................................
•	Przybliżona liczba uczestników: ..........................................................................
5.	Oferowane formy realizacji zadania promocji Miasta Lubartów oraz sposób przekazywania informacji o dofinansowaniu przedsięwzięcia z budżetu Gminy Miasta Lubartów ……………………………………………………………..………
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
6.	Zakładane cele realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji:
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7.	Harmonogram

Zadanie publiczne realizowane w okresie od ......................... do .........................
	
Poszczególne działania w zakresie
realizowanego zadania
publicznego	Terminy realizacji
poszczególnych działań	Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny
za działanie w zakresie realizowanego
zadania publicznego	

	

	

	

	

	

IV.	
Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji:
1.	Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów: 
Lp.
	Rodzaj kosztów 1
	Ilość jednostek
	Koszt jednostkowy
(w zł)
	Rodzaj miary
	Koszt
całkowity
(w zł)
	z tego do pokrycia z wnioskowanej dotacji
(w zł)
	z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego
(w zł)	Koszt do pokrycia z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy
(w zł)	
I	Koszty merytoryczne (w tym koszty PROMOCJI) 2 	 

	 

	 
	
I. 1.	..................................	 

	 

	 
	
I. 2.	..................................	 

	 

	 
	
I. 3.	..................................								
…	..................................								
…	..................................								
II	Koszty obsługi zadania (w tym administracja)								
II. 1.	..................................								
II. 2.	..................................								
II. 3.	..................................								
…	..................................								
IV	 Ogółem:	 

	 

	 
	
1)	Należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń.
2)	Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem  realizowanego zadania publicznego.
2.	Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
1	 Wnioskowana kwota dotacji
	 .......... zł
	 .......... %
	
2	 Środki finansowe własne	 .......... zł
	 .......... %
	
3
	 Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione w pkt 3.1 – 3.3)
	 .......... zł
	 .......... %
	
3.1
	 wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego	 .......... zł
	 .......... %
	
3.2
	 środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych)	 .......... zł
	 .......... %
	
3.3
	 pozostałe
	 .......... zł
	 .......... %
	
4
	 Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków)
	 .......... zł
	 .......... %
	
5
	 Ogółem (środki wymienione w pkt 1 – 4) 
	 .......... zł
	100 %
	
Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Oświadczam(-y), że:
1)	Oświadczam, że jako Oferent nie prowadzę działalności gospodarczej w celu osiągnięcia zysku.
2)	Oświadczam, że jako Oferent nie zalegam z uiszczaniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, albo że uzyskałem przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu.
3)	Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszej ofercie oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
4)	Oświadczam, że w zakresie związanym ze złożoną ofertą, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, postępuję zgodnie z postanowieniami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych)(Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
5)	Oświadczam, że jestem świadomy(-a) wszystkich praw i obowiązków spoczywających na oferencie z tytułu realizacji niniejszego zadania.

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

(podpis i pieczątka osoby lub osób upoważnionych  
do składania oświadczeń woli w imieniu Oferenta)
Załączniki:
1.	Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego [wydruk komputerowy aktualnego odpisu z KRS zgodnie z art. 4 ust. 4aa ustawy z dnia 20 sierpnia 1997r. o Krajowym Rejestrze Sądowym (Dz. U. z 2023 r. poz. 685 z późn. zm.)], rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących. Powyższe dokumenty muszą być zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym; 
2.	W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru - dokument potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu oferenta(-ów).
3.	W przypadku stowarzyszeń zwykłych, które powstały po 20.05.2016 r. lub dokonały zmian zgodnie z nowelizacją ustawy Prawo o stowarzyszeniach (Dz. U. z 2020 r. poz. 2261 z późn. zm.) i zawierają w regulaminie działalności wymagane w rozdziale 6 ustawy (Prawo o stowarzyszeniach) informacje - do oferty powinien być złożony regulamin działalności stowarzyszenia.
4.	Aktualny statut organizacji lub inny dokument określający przedmiot działalności oferenta (w przypadku składania oferty po raz pierwszy przez Oferent  ma on obowiązek złożyć aktualny statut lub inny dokument określający przedmiot działalności).