Załączniki do rozporządzenia 
Przewodniczącego Komitetu 
do spraw Pożytku Publicznego 
z dnia 24 października 2018 r.(poz. 2057)
Załącznik nr 1
OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* / 
OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*, 
O KTÓREJ MOWA W ART. 14 UST. 1* / 2* USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. 
O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE 
(DZ. U. Z 2018 R. POZ. 450, Z PÓŹN. ZM.)

POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:

Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach. 

W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.

Zaznaczenie „*”, np., „Oferta realizacji zadania publicznego*/Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Oferta realizacji zadania publicznego* /Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”.

I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie

1. Organ administracji publicznej,
    do którego jest adresowana oferta 	BURMISTRZ MIASTA LUBARTÓW	
2. Rodzaj zadania publicznego)	Ochrona i promocja zdrowia	

II. Dane oferenta(-tów) 

1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu	

	
2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej) 	

	

III. Opis zadania
	
1. Tytuł zadania publicznego		
2. Termin realizacji zadania publicznego	Data rozpoczęcia		Data 
zakończenia		
3. Syntetyczny opis zadania (należy wskazać i opisać: miejsce realizacji zadania, grupę docelową, sposób rozwiązywania jej problemów/zaspokajania potrzeb, komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty)	

	
  4. Plan i harmonogram działań na rok ………………. 
(należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji)	
	Nazwa działania	Opis		Planowany termin realizacji 	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy)	
Lp.			Grupa docelowa			

	

	

		

	

					
						
5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego 
(należy opisać:
1)	co będzie bezpośrednim efektem (materialne „produkty” lub „usługi” zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty?
2)	jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania?
3)	czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach organizacji? – trwałość rezultatów zadania)	

	
6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego)	
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika	

			

			

			

IV.	Charakterystyka oferenta

1. Informacja o wcześniejszej działalności oferenta, w szczególności w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne	

	
2. Zasoby kadrowe, rzeczowe i finansowe oferenta, które będą wykorzystane do realizacji zadania	

	

V.	Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego

V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania
(w sekcji V-A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego 
w sekcji V-B)	
Lp.	Rodzaj kosztu	Rodzaj
miary	Koszt jednostkowy 
[PLN]	Liczba jednostek	Wartość [PLN]	
					Razem	Rok 1	Rok 2	Rok 3)	
I.	Koszty realizacji działań	
I.1.	Działanie 1								
I.1.1.	Koszt 1								
I.1.2.	Koszt 2								
…	…								
I.2.	Działanie 2								
I.2.1.	Koszt 1								
I.2.2.	Koszt 2								
…	…								
I.3.	Działanie 3								
I.3.1.	Koszt 1								
I.3.2.	Koszt 2								
…	…								
Suma kosztów realizacji zadania					
II.	Koszty administracyjne	
II.1.	Koszt 1								
II.2.	Koszt 2								
…	…								
Suma kosztów administracyjnych					
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania					

V.B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	Udział [%]	
1.	Suma wszystkich kosztów realizacji zadania		100	
2.	Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty			
3.	Wkład własny)			
3.1.	Wkład własny finansowy			
3.2.	Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy)			
4.	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania			

V.C Podział kosztów realizacji zadania pomiędzy oferentów)	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	
	Razem	Rok 1	Rok 2	Rok 3)	
1.	Oferent 1					
2.	Oferent 2					
3.	Oferent 3					
	…					
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania					

VI.	Inne informacje

1.	Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania publicznego.
2.	Działania, które w ramach realizacji zadania publicznego będą wykonywać poszczególni oferenci oraz sposób ich reprezentacji wobec organu administracji publicznej – w przypadku oferty wspólnej.
3.	Inne działania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII.	

	

VII.	Oświadczenia

Oświadczam(-my), że:

1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego 
oferenta(-tów);
2)   pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego; 
3)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*;
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym 
i faktycznym;
7)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem 
i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. 

.................................................................                                                        Data ........................................................
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy 
osób upoważnionych do składania oświadczeń 
woli w imieniu oferentów)